Agorafobia

Definição de Agorafobia

 

     Segundo estudos recentes a característica essencial da Agorafobia é o medo ou ansiedade acentuada ou intensa desencadeada pela exposição real ou prevista a diversas situações. Segundo pesquisa realizada por Marks e Rangé,   indicaram dois períodos de picos distintos para o desenvolvimento do transtorno de pânico e da Agorafobia: o primeiro no início da vida adulta, por volta dos vinte anos, e o segundo na faixa dos trinta e cinco e quarenta anos, conforme os autores nesta última faixa etária é mais comum sintomas depressivo-ansiosa. Os estudos apontam que o segundo pico se aplica mais ao sexo masculino.

     Quando experimentam medo e ansiedade acionada por situações estressoras, os indivíduos geralmente experimentam pensamentos de que algo terrível possa acontecer (Critério B, ver lista de critérios abaixo). Acreditam com frequência que escapar dessas situações poderia ser difícil (p. ex., "não consigo sair daqui") ou que o auxílio pode não estar disponível (p. ex., "não há ninguém para me ajudar") quando ocorrem sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores. "Sintomas do tipo pânico" se referem a algum dos 13 sintomas inclusos nos critérios para ataque de pânico, como tontura, desmaio e medo de morrer, conforme DSM-V. "Outros sintomas incapacitantes ou constrangedores" incluem sintomas como vomitar e sintomas inflamatórios intestinais, bem como, em adultos mais velhos, medo de cair ou, em crianças, uma sensação de desorientação e de estar perdido.

     A quantidade de medo experimentada pode variar com a proximidade da situação temida e pode ocorrer em antecipação ou na presença real da situação agorafóbica. Além disso, o medo ou ansiedade pode assumir a forma de um ataque de pânico com sintomas completos ou sintomas limitados (i.e., um ataque de pânico esperado). O medo ou ansiedade é evocado quase todas as vezes em que o indivíduo entra em contato com a situação temida

 

Origem do transtorno de Ansiedade Agorafóbico (Etiologia)

 

         Foram pensados dois modelos a princípio:

a)   Fator biológico: a genética apresenta um papel muito importante na etiologia  (origem), entende-se que este não é cusado somente por fatores ambientais e fatores psicológicos, mas que deve também deve ter uma base neurofisiológica como fator determinante, pelo menos como predisponente ao transtorno de ansiedade, como o Pânico e a Agorafobia.

b)  Fator psicológico: segundo Aaron Beck as emoções, e mais especificamente a ansiedade seria consequência de um pensamento automático, uma interprestação instantânea que o indivíduo faz de uma situação, cujo o conteúdo represente algum tipo de perigo ou ameaça.

 

     Atualmente tem-se percebido, conforme descrição de David Clark (1986) que os ataques de pânico, ocorrem seguindo uma espiral. Segundo ele haveria no princípio um estímulo desencadeante, podendo ser externo (situações em que o indivíduo tenha apresentado ataques de pânico no passado) ou interno ( sensações fisiológicas, pensamentos, imagens mentais e outros). A partir de tal estímulo o indivíduo perceberia uma ameaça e como consequência ficaria apreensivo.

     Diante dessa situação o organismo se prepara para enfrentar o perigo, o que produz as sensações corporais características da ansiedade. O próximo seria o indivíduo fazer interpretações catastróficas dessas sensações, o que constituiria uma nova ameaça percebida, repetindo o mesmo ciclo de forma intensa, até que cheque ao pico de uma crise de pânico:

ESTÍMULO DESENCADEANTE (AMEAÇA PERCEBIDA) – APREENSÃO – SENSAÇÕES CORPORAIS – INTERPRETAÇÕES CATASTRÓFICAS.

         Em uma perspectiva mais completa Craske e Barlow  (1999) propuseram um modelo Biopsicosocial. Ele diz que uma determinada vulnerabilidade biológica, assim como uma vulnerabilidade psicológica, bastaria à pessoa passar por uma ocasião estressante na vida para sentir constantemente as sensações de ansiedade e apresentar uma grande chance de ter um ataque conforme o ciclo de Clark. A partir do primeiro ataque que seria um alarme falso do organismo, ocorreria um condicionamento interoceptivo, associando as sensações de ansiedade à crise completa, formando assim uma ponte para novas crises de pânico.

     Muitas vezes a primeira crise leva o individuo a procurar várias vezes o serviço de emergência dos hospitais onde o mesmo é informado que não há nada de errado, consequenciando uma sensação que está ficando louco, ou, na outra ponta pode ser recebido com uma doença grave e não diagnosticável.

     Nesse caso a Agorafobia ocorreria não com o medo das situações em si, mas sim com o medo do medo, como o medo de sofrer novos ataques de pânico, o que leva o indivíduo a evitar várias situações. Podendo levar ao confinamento completo.

 

Critérios Diagnósticos da Agorafobia Segundo o DSM-V (CID-10: F40.00)

  

A. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situações seguintes:

1. Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões).

2. Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos, mercados, pontes).

3. Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).

4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão.

5. Sair de casa sozinho.

B. O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos; medo de incontinência).

C. As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade.

D. As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma companhia ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade.

E. O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural.

F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.

G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

H. Se outra condição médica (p. ex. doença inflamatória intestinal, doença de Parkinson) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente excessivo.

I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental - por exemplo, os sintomas não estão restritos a fobia específica, tipo situacional; não envolvem apenas situações sociais (como no transtorno de ansiedade social); e não estão relacionados exclusivamente a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo), percepção de defeitos ou falhas na aparência física (como no transtorno dismórfico corporal) ou medo de separação (como no transtorno de ansiedade de separação).

 

Nota: A agorafobia é diagnosticada independentemente da presença de transtorno de pânico. Se a apresentação de um indivíduo satisfaz os critérios para transtorno de pânico e agorafobia, ambos os diagnósticos devem ser dados.

 

Tratamentos

         Há dois tratamentos a farmacoterapia e a Terapia-Cognitivo- Comportamental.A farmacoterapia é realizada por meio de adesão a tratamento medicamentoso emitido por um especialista médico (psiquiatra).

 

A Terapia Cognitivo Comportamental.

          Tem apresentado uma eficácia, inclusive em pacientes resistentes ou que estão em processo de abandono da medicação, o tratamento envolve os seguintes componentes básicos:

a)   A psicoeducação ao paciente sobre o transtorno e a ansiedade em si.

b)  Técnicas de manejo da ansiedade

c)   A autopercepção das sensações físicas

d)  O enfrentamento às situações negativas.

e)   Aplicação de Relaxamento Muscular Progressivo

     Uma estratégia muito importante que engloba várias habilidades de manejo trabalhada em consultório é a estratégia A.C.A.L.M.A.-S.E, elaborada por Rangé  (1995), como segue abaixo:

 ACEITE a sua ansiedade. Um dicionário define aceitar como dar “consentimento em receber”. Concorde em receber as suas sensações de ansiedade. Mesmo que lhe pareça absurdo no momento, aceite as sensações em seu corpo assim como você aceitaria em sua casa um visitante inesperado ou desconhecido ou uma dor incômoda. Substitua seu medo, raiva e rejeição por aceitação. Não lute contra as sensações. Resistindo você estará prolongando e intensificando o seu desconforto. Ao invés disso, flua com elas.

 

CONTEMPLE as coisas em sua volta. Não fique olhando para dentro de você, observando tudo e cada coisa que você sente. Deixe acontecer com o seu corpo o que ele quiser que aconteça, sem julgamento: nem bom nem mau. Olhe em volta de você, observando cada detalhe da situação em que você está. Descreva-os minuciosamente para você, como um meio de afastar-se de sua observação interna. Lembre-se: você não é sua ansiedade. Quanto mais você puder separar-se de sua experiência interna e ligar-se nos acontecimento externos, melhor você se sentirá. Esteja com ansiedade, mas não seja ela; seja apenas um observador.

 

AJA com sua ansiedade. Aja como se você não estivesse ansioso(a), isto é, funcione com as suas sensações de ansiedade. Diminua o ritmo, a velocidade com que você faz as suas coisas, mas mantenha-se ativo(a)! Não se desespere, interrompendo tudo para fugir. Se você fugir, a sua ansiedade vai diminuir mas o seu medo vai aumentar: se isso acontecer, na próxima vez a sua ansiedade vai ser pior. Se você ficar onde está – e continuar fazendo as suas coisas bem devagar – tanto a sua ansiedade quanto o seu medo vão diminuir. Continue agindo, bem devagar !

 

LIBERE o ar de seus pulmões! Respire bem devagar, calmamente, inspirando pouco ar pelo nariz e expirando longa e suavemente pela boca. Conte até três, devagarinho, na inspiração, outra vez até três, prendendo um pouco a respiração e até seis, na expiração. Faça o ar ir para o seu abdômen, estufando-o ao inspirar e deixando-o encolher-se ao expirar. Não encha demais os pulmões. Ao exalar, não sopre: apenas deixe o ar sair lentamente por sua boca. Procure descobrir o ritmo ideal de sua respiração, neste estilo e nesse ritmo, e você descobrirá como isso é agradável.

 

MANTENHA os passos anteriores. Repita cada um, passo a passo. Continue a: (1) aceitar sua ansiedade; (2) contemplar; (3) agir com ela e (4) respirar calma e suavemente até que ela diminua e atinja um nível confortável. E ela irá, se você continuar repetindo estes quatro passos: aceitar, contemplar, agir e respirar.

 

EXAMINE seus pensamentos. Você talvez esteja antecipando coisas catastróficas. Você sabe que elas não acontecem. Você mesmo já passou por isso muitas vezes e sabe que nunca aconteceu nada do que você pensou que fosse acontecer. Examine o que você está dizendo para você mesmo(a) e reflita racionalmente para ver se o que você pensa é verdade ou não: você tem provas de que o seu pensamento é verdadeiro? Há outras maneiras de você entender o que está lhe acontecendo? Lembre-se: você está apenas ansioso(a): isto pode ser desagradável, mas não é perigoso. Você está pensando que está em perigo, mas você tem provas reais  disso?

 

SORRIA, você conseguiu! Você merece todo o crédito e reconhecimento. Você conseguiu, sozinho(a) e com seus próprios recursos, tranqüilizar-se e superar este momento. Não é uma vitória pois não havia um inimigo, apenas um visitante de hábitos estranhos que você passou a compreender e aceitar melhor. Você agora saberá como lidar com visitantes estranhos.

 

ESPERE o futuro com aceitação. Livre-se do pensamento mágico de que você terá se livrado definitivamente de sua ansiedade, para sempre. Ela é necessária para você viver e continuar vivo(a). Em vez de se considerar livre dela, surpreenda-se pelo jeito como você a maneja, como você acabou de fazer agora. Esperando a ocorrência de ansiedade no futuro, você estará em uma boa posição para lidar com ela novamente.

 

 

 

 

Referências Biblográficas:

Angelotti, Gildo – Teoria Cognitiva Comportamental dos Transtornos de Ansiedade. São Paulo, Casa do Psicólogo, 2007.

American Psiquiatric Association - Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V) 5º edição. Editora Artmed.

Rangé Bernad – Psicoterapia Comportamental e  Cognitiva. Editora Psy, 1995.

Beck T. Aaron; Clark A. David – Terapia Cognitiva Comportamental. Editora Artmed - 2012